天津市第五中心医院紧密型城市医疗集团建设探索纪实

2023年6月，国家卫生健康委在全国启动紧密型城市医疗集团建设试点工作，位于天津市滨海新区的天津市第五中心医院紧密型城市医疗集团率先成立，以构建优质高效的城市分级诊疗体系为目标，更好地为百姓提供全生命周期的健康服务，助力滨海新区卫生健康事业高质量发展。

按照滨海新区对医疗集团的总体规划，天津市第五中心医院紧密型城市医疗集团（以下简称“医疗集团”）构建了“1+2+10”组织体系，主要服务滨海新区核心片区的居民，由天津市第五中心医院牵头，联合2家二级医院（天津市滨海新区塘沽妇产医院、天津市生态城医院）及10家社区卫生服务中心为成员单位，统筹负责网格内约80余万居民的预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务，从而实现生命全周期健康管理。

医疗集团成立后，医疗管理中心积极对接集团内各医疗机构，根据社区中心业务开展、辖区居民就诊需求，制定了专家进社区计划，让社区百姓在家门口就能享受到高水平的诊疗服务。

五中心医院心内科王宽主任，每周都要安排两个半天，去到不同的集团成员单位，服务社区居民。塘沽街解放路社区的居民李大娘是高血压患者，日常用药都能在解放路社区卫生服务中心满足，但是定期还要到第五中心医院心内科就诊，监测病情。现在有了专家下社区，李大娘不必再奔波五中心医院，在社区就能有三甲医院主任对她进行检测血压、查体诊疗，并结合诊疗情况仔细嘱咐用药事项，给予专业的医疗建议和生活指导。五中心医院心内科王宽主任，每周都要安排两个半天，去到不同的集团成员单位，服务社区居民。塘沽街解放路社区的居民李大娘是高血压患者，日常用药都能在解放路社区卫生服务中心满足，但是定期还要到第五中心医院心内科就诊，监测病情。现在有了专家下社区，李大娘不必再奔波五中心医院，在社区就能有三甲医院主任对她进行检测血压、查体诊疗，并结合诊疗情况仔细嘱咐用药事项，给予专业的医疗建议和生活指导。

五中心医院内分泌科康伟主任医师和袁捷副主任医师，分别定期到解放路和向阳社区卫生服务中心出诊，重点为糖尿病患者提供定期复诊、健康宣教，帮助他们制定并督促个体化健康生活方式、指导血糖监测，不仅能提高患者血糖监测和用药依从性，还能增加血糖控制率，减少并发症发生。

同样，医疗集团二级医院--生态城医院和妇产医院的专家也按需下沉社区。大医院专科医生加入“家医团队”促进社区家庭医生签约率逐步提升，居民健康档案更加健全，家庭医生作用日益凸显，居民健康管理更加系统，进一步夯实了基层医疗服务能力。

构建分级诊疗秩序，实现患者在医疗集团内部顺畅转诊

医疗集团成立以来，进一步密切了各成员单位之间的协作，积极构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，提供连续性医疗服务。

家住河南路片区的张女士，4月初在辖区大华医院进行妇女两癌筛查中发现左侧乳腺分叶状结节，立即经转诊绿色通道上转至五中心医院，快速完善超声、穿刺病理等检查，经乳腺疾病MDT（多学科诊疗团队）会诊确诊为乳腺癌，随即收治第五中心医院乳腺甲状腺外科，由王健副主任医师主持完成左乳腺癌根治性切除术+前哨淋巴结活检术。术后，将患者术后病理及患者情况同步至医疗集团超声医生、筛查医生，并将患者相关信息下转至大华医院，由家庭医生对其进行详细随访，并将住院情况记入居民健康档案。

家住生态城的的中年患者张先生也是医疗集团的受益者。因反复胸闷胸痛近一年到社区就诊，第五中心医院心内科下沉专家张明惠主任接诊后考虑其为不稳定性心绞痛，建议尽快冠脉造影检查。起初张先生并没有意识到疾病的严重性，经过细心解释及病因病情详细分析，最后患者接受了专家建议，及时上转至五中心医院行冠脉造影检查和支架治疗。经过悉心治疗，病情好转并稳定，消除了恶性心脏事件发生的潜在隐患，出院时他激动地说道“多亏了有专家下社区出诊，真是救了自己一命。”

急危重症救治上下联动是医疗集团重点任务之一。家住生态城的李女士因突发言语不利及右侧肢体活动不能，前往生态城医院，考虑心源性血栓脱落栓塞至颅内血管，紧急溶栓后上转至五中心医院。脑血管病治疗中心史万超主任团队提前做好准备，患者到达后直接进入导管室，完善全脑血管造影提示左侧大脑中动脉闭塞，紧急行血管再通手术，手术总用时仅20余分钟。术后复查头颅CT未见颅内出血等并发症，稳定后下转至生态城医院和所属社区中心进一步康复。

截至今年上半年，医疗集团内部实现上转患者1271例、下转患者2100例。患者转至上级医院就诊无缝衔接、省去了预约排队的等候时间，急危重症救治环环相扣、争分夺秒，紧紧抓住了救治的黄金时间，使得辖区内基本医疗服务更加均等，急危重救治更加高效。

推进一体化管理，让医疗集团既“连体”更“连心”

医疗集团还着力推进各成员单位业务融合、信息互通，使区域内各项医疗卫生服务水平进一步提高、各级资源利用效率明显提升。

今年6月初，医疗集团检验共享中心正式运行。居民可以在各社区中心采集血样等标本，由医疗集团检验中心完成相关检验，扩大了基层单位检验化验项目范围，实现了流程标准化、规范化，结果在集团内部各单位互认，方便患者就医、降低患者负担。同时，逐步建立检验数据数据资料库，进一步提高辖区居民健康管理水平。

医疗集团还加强人才交流和技术提升，接收下级医院专业技术人员到上级医院培训，覆盖临床学科、护理以及超声、影像、检验等医技学科累计达130余人次，并全部通过考核，进一步提升了基层医务人员的诊疗能力，为辖区患者提供同质化医疗服务打下坚实的基础。组织健康讲师深入集团内各个社区开展义诊和健康教育活动，帮助辖区居民培养科学的健康意识、学会自我健康管理、掌握基本自我急救能力，使医疗集团的健康服务能触达更多居民身边。

未来，医疗集团还将通过信息化平台建设，实现统筹各成员单位医疗服务、医疗质量安全、病案质量等管理，建立标准统一、流程规范的管理体系；加大优质资源共享力度，让更多学科的高水平专家走进更多基层社区，开展远程影像诊断服务；提供更加扎实的分级诊疗服务，夯实集团内预约检查、上下转诊等基本服务流程，实现“小病在社区、大病不出区”的目标，让新区百姓享受到医疗集团带来的“健康”红利。